当事人提问

"何律师，我突发脑动脉瘤破裂，做了开颅夹闭手术，重疾险保额三十八万。理赔材料交了快三个月，保险公司既不下理赔决定，也不出正式拒赔通知，只反复劝我接受十万块协商，还说不签字的话'上报领导只会赔得更少'。这样一直拖，我能告它吗？"南方某市的陈女士躺在病床上，让家属代她给保险拒赔律师何帆发来这段话。

先看案情

陈女士2025年为自己投保了一份终身重大疾病保险，基本保额三十八万元，一直按期交费。2026年1月，她突发剧烈头痛送医，确诊前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、颅内多发动脉瘤，行开颅夹闭手术，住院十六天。出院后申请理赔，某健康险公司翻出她2021年一次体检中"三级高血压"的记录，主张未如实告知，只肯协商赔付十万。

追问一：三个月不核定，合法吗？

不合法，这正是《保险法》第二十三条管的事。 该条规定：保险人收到理赔请求后应当及时核定，情形复杂的也应当在三十日内作出核定，并把结果书面通知；属于保险责任的，达成协议后十日内必须给付。也就是说，"三十天核定、十天付款"是法定期限，不是参考时间。这家公司收齐材料后拖了近三个月，用"还在研究"换取当事人的心理消耗，本身就构成程序违法，可以作为投诉和诉讼中的有力抓手。实务中，逾期不核定的，被保险人一方面可以向金融监管部门投诉其理赔违规，另一方面起诉时还能主张对方因拖延造成的损失；拖，从来不是保险公司的权利，而是它心虚的表现。

追问二：多年前体检异常，就能翻旧账拒赔？

告知义务以保险公司投保时明确、具体的询问为限。对方拿不出证据证明当年就"高血压病史"做过针对性询问，就不能凭一份概括性问卷反推陈女士隐瞒。退一步说，即便体检发现过血压偏高，也要看这一情况是否"足以影响承保决定"，保险公司同样需要拿出核保规则证明它当初会因此拒保或加费，而不能出险后想怎么解释就怎么解释。更关键的是因果关系：脑动脉瘤本质上是脑血管发育畸形，本次出险的动脉瘤破裂与多年前一次血压升高之间不存在必然因果关系，保险公司不能拿一个不相干的旧体检结论否定整份保单的责任。

追问三："不签字赔更少"怎么破？

这是典型的压价话术，目的是让术后虚弱、信息不对称的当事人尽快低价了断；一旦你在协议上签字确认"一次性了结"，再想追讨差额几乎没有空间。何帆律师没有被它带着走，而是全面梳理投保记录、病历和体检报告，出具法律意见书，把核定期限违法、告知抗辩不成立、压价协商违背诚信原则三个问题一次讲透，再同步固定每次沟通的时间和内容，让"拖延"这件事本身变成对方的软肋，随后启动多轮谈判。

案件结果

某健康险公司最终放弃"未如实告知"的抗辩，按合同约定一次性赔付三十八万元，这场从十万到三十八万的博弈以和解收尾，赔偿额提升了近三倍。陈女士家属后来说，最难受的不是生病，是带着开颅手术的伤口还要被反复压价，专业的事交给专业的人之后，全家才缓过一口气。

维权提示

高血压记录、投保问卷和本次疾病之间的关联因人而异，能不能赔、赔多少差别很大，不要在病中仓促签和解协议，先让专业人士把时限和证据算清楚。

我是何帆律师，专注保险拒赔

何帆律师

厘鼎律师事务所 高级合伙人｜保险拒赔法律研究中心主任

执业证号：15201202010253856